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Santé

aperçu des premières recommandations européennes

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Copenhague, Danemark – Les premières recommandations concernant la prise en charge des nausées et vomissements chroniques, élaborées par l’UEG (United European Gastroenterology) et l’ESNM (European Society of Neurogastroenterology and Motility), devraient être publiées début 2024. Une séance plénière a offert un aperçu de leurs contenu lors de la Semaine Européenne de Gastroentérologie Unie, l’événement européen annuel dans le domaine de l’hépato-gastroentérologie, qui s’est déroulé du 14 au 17 (1).

Les vomissements, phénomène actif, se caractérisent par des contractions gastriques et abdominales presque toujours précédées de nausées. A l’inverse, les régurgitations sont plutôt un phénomène passif, sans effort, et sont souvent liées à la posture.

« Les nausées et vomissements sont des symptômes non spécifiques, qui peuvent avoir des causes variées, tant digestives qu’extra-digestives », comme le souligne Dr Daniel Keszthelyi (Centre médical universitaire de Maastricht, Pays-Bas) (2).

Les nausées et vomissements sont des symptômes non spécifiques, qui peuvent avoir des causes diverses, tant digestives qu’extra-digestives.

En soins primaires, la principale difficulté réside dans l’identification des situations nécessitant des examens complémentaires. Des signes avant-coureurs tels qu’une hypovolémie, des maux de tête, une raideur méningée et des troubles confusionnels peuvent évoquer une origine neurologique.

D’un point de vue digestif, des signes d’irritation péritonéale ou d’occlusion intestinale doivent évoquer des pathologies digestives compliquées.

Par ailleurs, un âge supérieur à 55 ans ou une perte de poids inexpliquée constituent également des raisons d’envisager des investigations complémentaires.

Dans de nombreux cas, malgré les explorations morphologiques, biologiques et endoscopiques, aucune cause « organique » de ces troubles, qui ont un impact significatif sur la qualité de vie des patients, n’est identifiée. L’attention lors de la session de l’UEGW 2023 s’est donc portée sur trois pathologies principales, relativement méconnues.

Pensez au syndrome des nausées et vomissements chroniques

Le syndrome des nausées et vomissements chroniques est classé parmi les pathologies fonctionnelles, actuellement regroupées sous le terme de « troubles des interactions cerveau-intestin ».

Dr Caroline Malagelada (Service des Maladies Digestives, Hôpital Vall d’Hebron à Barcelone, Espagne) qui coordonne les prochaines recommandations de l’UEG-ESNM, a défini ce syndrome comme étant caractérisé par des nausées ou des vomissements survenant au moins une fois par semaine, sans cause organique ou métabolique, après exclure les troubles de l’alimentation, les régurgitations et le syndrome de rumination (3).

Ce syndrome doit être distingué de la dyspepsie fonctionnelle et de la gastroparésie, qui présentent d’autres symptômes tels que des douleurs, une digestion lente, une satiété précoce et une plénitude gastrique, bien que les associations entre ces différents troubles soient fréquentes.

Une présentation du Dr Fabien Wuestenberghs (INSERM, ADEN UMR1073, « Axe Nutrition, Inflammation et microbiote-intestin-cerveau », CHU Rouen) ont également constaté qu’une forte proportion de patients atteints du syndrome des nausées et vomissements chroniques (75 %) présentaient également des symptômes dyspeptiques parmi une cohorte de plus de 2300 patients (4). Les patients souffrant à la fois de dyspepsie fonctionnelle et du syndrome de nausées et vomissements chroniques semblent avoir une forme plus grave de la maladie que ceux souffrant de l’un ou l’autre trouble seul.

Quoi qu’il en soit, la prise en charge de ces patients est complexe, d’autant qu’ils sont souvent confrontés à des comorbidités psychiatriques comme les troubles anxieux et la somatisation. Ils répondent mal aux antiémétiques traditionnels. L’utilisation de neuromodulateurs ou d’antidépresseurs est courante, a souligné le Dr Malagelada.

A ne pas confondre avec le syndrome des vomissements cycliques

De son côté, le syndrome des vomissements cycliques (SVC) se caractérise par des épisodes de vomissements importants évoluant en crises, qui durent plusieurs jours, et espacés de plusieurs semaines ou mois au cours desquels le patient ne présente aucun symptôme. Il existe une phase prodromique et des facteurs déclenchants spécifiques à chaque patient, ce qui rend la pathologie complexe à gérer, en grande partie à cause d’un manque de compréhension physiopathologique et de traitements bien codifiés.

Durant la phase prodromique, il est recommandé d’utiliser des triptans ou des antagonistes NK1 (comme l’aprépitant) en cas d’échec des antiémétiques conventionnels. Dans la phase aiguë des vomissements, des perfusions sont nécessaires pour contrer la déshydratation et les déséquilibres électrolytiques, auxquelles sont souvent ajoutés des analgésiques, tout en évitant les opiacés.

Les patients doivent évidemment éviter les facteurs déclenchants. Concernant les traitements préventifs visant à réduire la fréquence des crises, les experts recommandent les antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline, ou les antagonistes NK1. Le CVS a un impact significatif sur la qualité de vie des patients et de leur entourage, comme le démontre une étude américaine présentée à l’UEGW 2023 (5).

Ne manquez pas le syndrome d’hyperémèse cannabinoïde

Le syndrome d’hyperémèse cannabinoïde (CHS) est important à connaître car il peut facilement échapper au diagnostic. Sa présentation est similaire à celle du syndrome des vomissements cycliques (SVC), caractérisé par des épisodes aigus de vomissements et des douleurs abdominales qui surviennent lors de crises. Le SHC survient chez les personnes qui consomment du cannabis régulièrement, au moins trois fois par semaine. L’explication sous-jacente de ce syndrome est la suivante : le THC, le composant actif du cannabis, est stocké dans les cellules graisseuses et peut être libéré lors de la lipolyse, déclenchée par des périodes de jeûne prolongées par exemple. Cela conduit à une véritable intoxication endogène. L’une des caractéristiques majeures de ces crises aiguës de vomissements est la recherche parfois compulsive d’une source de chaleur pour soulager les symptômes, comme un bain chaud ou une douche chaude, rapportés par les patients lors de l’interrogatoire. Ce signe est presque pathognomonique du SHC, bien que la physiopathologie sous-jacente reste mal comprise.

L’une des caractéristiques majeures de ces crises aiguës de vomissements est la recherche parfois compulsive d’une source de chaleur pour soulager les symptômes, comme un bain chaud ou une douche chaude.

D’un point de vue thérapeutique, il est recommandé de prescrire des antiémétiques et des anxiolytiques pendant la phase aiguë du SHC, parfois des antagonistes sérotoninergiques 5HT-3. Cependant, un sevrage complet du cannabis est essentiel pour éviter la récidive des crises. Cela peut être difficile à réaliser car les patients ne sont souvent pas convaincus que leur consommation de cannabis puisse expliquer leurs symptômes. (6).

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