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Santé

AHA 2023 – ARTESIA : Apixaban réduit le risque d’accident vasculaire cérébral dans la FA subclinique

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En direct de l’AHA 2023

Extrait de la présentation de Jeff Healey (Hamilton, Canada) : « ARTESIA – Apixaban for the Prevention of Stroke in Patients With Subclinical Atrial Fibrillation »

DOI : 10.1056/NEJMoa2310234

Messages clé

  • L’apixaban réduit le risque d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie systémique chez les patients atteints de FA infraclinique : réduction de 49 % des accidents vasculaires cérébraux mortels et invalidants
  • L’apixaban augmente les saignements majeurs ; mais aucune augmentation des hémorragies mortelles ou intracrâniennes n’a été détectée
  • Un traitement anticoagulant peut être envisagé chez les patients présentant une FA subclinique et d’autres facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral

Introduction

La fibrillation auriculaire (FA) subclinique est asymptomatique, de courte durée et détectée par une surveillance continue à long terme à l’aide de dispositifs implantés, tels que des stimulateurs cardiaques ou des défibrillateurs.

Des études de cohortes antérieures ont montré que la FA subclinique est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral (facteur 2,5).1. Cependant, ce risque est plus faible que dans la FA clinique, et les recommandations actuelles concluent que le traitement de la FA subclinique par un traitement anticoagulant oral présente un bénéfice incertain.2 à 4. Les auteurs souhaitent ainsi étudier l’intérêt d’un traitement anticoagulant oral par Apixaban.

Méthode

L’essai ARTESIA (« Apixaban pour la réduction de la thrombo-embolie chez les patients présentant une fibrillation auriculaire subclinique détectée par un dispositif ») a recruté 4 012 personnes dans 16 pays souffrant de FA subclinique d’une durée de 6 minutes à 24 heures, détectée par un stimulateur cardiaque, un défibrillateur ou un moniteur cardiaque implanté, et d’autres facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral.

Les patients ont été randomisés en double aveugle pour recevoir 5 mg d’Apixaban deux fois par jour (ou 2,5 mg deux fois par jour si le patient répondait aux critères de réduction de dose) ou 80 à 100 mg d’aspirine une fois. par jour.

Le critère d’évaluation principal, la survenue d’un accident vasculaire cérébral ou d’une embolie systémique, a été évalué dans la population en intention de traiter (tous les patients randomisés). Le principal critère d’évaluation de la sécurité, à savoir les hémorragies majeures, a été évalué dans la population sous traitement (tous les patients randomisés et ayant reçu un traitement).

L’étude a été arrêtée prématurément et un traitement anticoagulant oral a été instauré si le patient développait une FA clinique ou subclinique > 24 heures.

Résultats

L’essai ARTESIA a terminé le suivi en août 2023 et 4 012 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 76,8 ± 7,6 ans ; 36,1 % étaient des femmes, le score moyen CHA2DS2-VASc était de 3,9 ± 1,1 et la durée médiane de leur épisode de FA subclinique le plus long était de 1,47 (0,2-4,95) heures.

Après un suivi moyen de 3,5 ± 1,8 ans, un accident vasculaire cérébral ou une embolie systémique est survenu chez 55 patients du groupe Apixaban (0,78 % par patient-année) et chez 86 patients du groupe Aspirine. (1,24 % par année-patient) (rapport de risque : 0,63 ; intervalle de confiance (IC) à 95 %, 0,45 à 0,88 ; P = 0,007) (Figure 1).

Figure 1. Survenance d’un accident vasculaire cérébral ou d’une embolie systémique au cours du suivi (critère principal).

Dans la population traitée, le taux d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques a été réduit de 38 % (HR : 0,62, IC à 95 %, 0,43-0,91) (Tableau 1).

Tableau 1. Comparaison entre les groupes de risque d'infarctus cérébral

Tableau 1. Comparaison entre les groupes de risque d’infarctus cérébral.

Le taux d’hémorragie majeure était de 1,71 % par patient-année dans le groupe Apixaban et de 0,94 % par patient-année dans le groupe Aspirine (hazard ratio 1,80 ; IC 95 % 1,26 à 2,57 ; P = 0,001). Des hémorragies mortelles sont survenues chez 5 patients du groupe Apixaban et 8 patients du groupe Aspirine (Tableau 2).

Tableau 2. Comparaison entre les groupes à risque hémorragique.

Tableau 2. Comparaison entre les groupes à risque hémorragique.

Conclusion

Chez les patients atteints de FA subclinique, l’apixaban a entraîné un risque plus faible d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie systémique, mais un risque plus élevé d’hémorragie majeure.

Discussion

(Christine Albert et éditorial, Svennberg E. N Engl J Med, 2023 ; DOI : 10.1056/NEJMe2311558)

La principale différence entre les deux essais réside dans l’effet protecteur contre les accidents vasculaires cérébraux des anticoagulants oraux directs dans la FA subclinique. L’explication la plus probable est le manque de puissance de l’essai NOAH-AFNET 6 prématurément interrompu et l’inclusion des décès cardiovasculaires dans le critère composite choisi, ce qui pourrait avoir dilué les effets sur le risque d’accident vasculaire cérébral (54 % des patients ont également reçu de l’aspirine). .

Les événements hémorragiques majeurs étaient plus fréquents que les accidents vasculaires cérébraux ischémiques dans les deux essais.

Enfin, dans ARTESIA, le médicament de comparaison était l’Aspirine, avec un risque hémorragique accru. Ainsi, le risque relatif de saignement pourrait être inférieur à celui d’une population non traitée par aspirine.

Les définitions de l’AHRE (épisodes d’arythmie auriculaire à haute fréquence) varient selon les études, FC ≥ 180 bpm durant 5 minutes ou plus, le plus souvent. Les termes FA subclinique et AHRE sont parfois utilisés de manière interchangeable, bien que la FA subclinique englobe la FA asymptomatique détectée par des dispositifs de plus en plus courants. La confirmation des arythmies par un ECG est fortement recommandée.

Chez les patients atteints de FA infraclinique, les éléments essentiels de la prise en charge des soins doivent inclure une prise de décision partagée avant l’administration d’un traitement anticoagulant oral, la gestion des risques hémorragiques modifiables et des comorbidités, ainsi que la surveillance de la progression vers une FA clinique. Des sous-études et méta-analyses peuvent fournir des informations supplémentaires sur les bénéfices du traitement anticoagulant oral dans des sous-groupes spécifiques (Figure 2).

Figure 2. Résumé des principales différences entre ARTESIA et NOAH AFNET-6

Figure 2. Résumé des principales différences entre ARTESIA et NOAH AFNET-65.

Les références

  1. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gelder IC, Capucci A et al. Fibrillation auriculaire subclinique et risque d’accident vasculaire cérébral. N Engl J Med. 12 janvier 2012;366(2):120‑9.
  2. Gorenek B, Bax J, Boriani G, Chen SA, Dagres N, Glotzer TV et al. Tachyarythmies auriculaires subcliniques détectées par un appareil : définition, implications et prise en charge – un document de consensus de l’Association européenne du rythme cardiaque (EHRA), approuvé par la Heart Rhythm Society (HRS), la Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) et la Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología ( SOLAIRE). Eur Eur Carte d’arythmie de stimulation Electrophysiol J Carte de groupes de travail Carte d’arythmie de stimulation Cell Electrophysiol Eur Soc Cardiol. 1er septembre 2017;19(9):1556‑78.
  3. Camm AJ, Simantirakis E, Goette A, Lip GYH, Vardas P, Calvert M et al. Épisodes auriculaires à fréquence élevée et prévention des accidents vasculaires cérébraux. Eur Eur Carte d’arythmie de stimulation Electrophysiol J Carte de groupes de travail Carte d’arythmie de stimulation Cell Electrophysiol Eur Soc Cardiol. 1er février 2017;19(2):169‑79.
  4. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C et al. Lignes directrices ESC 2020 pour le diagnostic et la prise en charge de la fibrillation auriculaire développées en collaboration avec l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS). Eur Heart J. 1er février 2021;42(5):373‑498.
  5. Svennberg E. Ce qui se trouve sous la surface — Traitement de la fibrillation auriculaire subclinique. N Engl J Med. 12 novembre 2023

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